| Nom du responsable (participant) * |
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| Prenom * |
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| Rue et n° * |
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| Code Postal * |
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| Commune * |
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| Téléphone (préf.portable) * |
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| E-Mail * |
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| Votre groupe participant a-t-il un nom ? |
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| Je déclare nous inscrire au 8e concours d'épouvantails sur la Grand Place de Bruxelles le 5 mai 2012, au profit de l'Association suivante : |
| Nom de l'Association bénéficiaire* |
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| asbl |
oui non |
| Rue et n° * |
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| Code Postal * |
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| Commune * |
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| Téléphone |
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| Adresse électronique |
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| Compte bancaire de l'association * |
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| Je verse 50€ au compte 000-1795908.50 du Lions Club Bruxelles Ilot Sacré comme garantie de réservation de notre place. Ce montant fera l'objet d'un éventuel remboursement (voir réglement). Je certifie que l'Association bénéficiaire existe depuis au moins 5 ans. Au nom de tous ceux qui sont concernés par cette inscription et pour qui je me porte fort, je m'engage à respecter le réglement et renonce à tout recours contre les organisateurs. |
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